采购人(甲方)：****************
地址：黑龙江省 大庆市萨尔图区拥军街道拥民街2号
联系方式：***********
供应商(乙方)：**********
地址：黑龙江省大庆高新区振富小区**-**-4
联系方式：***********
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 黑龙江省家庭医生签约服务协议书 | **(本) | **.** | ****.** |
| 2 | *价疫苗同意书 | ***(份) | 1.** | ***.** |
| 3 | 入学申请单 | ***(份) | 0.** | ***.** |
| 4 | 健康状况询问与接种禁忌核查表 | ***(份) | 0.** | ***.** |
| 5 | 健康体检表 | 2,***(份) | 0.** | ***.** |
| 6 | 宣传单*折页 | **,***(张) | 0.** | ****.** |
| 7 | 老年人中医药健康管理服务记录表 | 2,***(份) | 0.** | ***.** |
| 8 | 宣传单 | **,***(张) | 0.** | ****.** |
| 9 | 健康状况询问与接种禁忌核查表 | ***(份) | 0.** | ***.** |
| ** | 老年人生活自理能力评估表 | 2,***(份) | 0.** | ***.** |
合同金额： *****.**元，大写(人民币)：********元整
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 黑龙江省家庭医生签约服务协议书 | **(本) | **.** | ****.** |
| 2 | *价疫苗同意书 | ***(份) | 1.** | ***.** |
| 3 | 入学申请单 | ***(份) | 0.** | ***.** |
| 4 | 健康状况询问与接种禁忌核查表 | ***(份) | 0.** | ***.** |
| 5 | 健康体检表 | 2,***(份) | 0.** | ***.** |
| 6 | 宣传单*折页 | **,***(张) | 0.** | ****.** |
| 7 | 老年人中医药健康管理服务记录表 | 2,***(份) | 0.** | ***.** |
| 8 | 宣传单 | **,***(张) | 0.** | ****.** |
| 9 | 健康状况询问与接种禁忌核查表 | ***(份) | 0.** | ***.** |
| ** | 老年人生活自理能力评估表 | 2,***(份) | 0.** | ***.** |
合同金额： *****.**元，大写(人民币)：********元整
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****年**月**日
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